過去幾年，預先審批已成為熱門話題。幾乎所有參加聯邦醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）的人都必須經歷這一過程才能獲得醫療服務。我看到一些關於審批被拒及其對醫療服務影響的新聞報導。一項據稱將於2027年全面實施的新法律旨在幫助解決這些問題，但最終效果如何，還有待時間檢驗。
如今，到了2025年，又出現了一個新問題──聯邦醫療保險D部分（Medicare Part D）藥物的預先核准問題。自2006年該計畫啟動以來，藥品計畫就要求對特定藥物進行預先審批。然而，今年我收到了大量關於審批困難的電話和郵件，這對我來說還是個新現象。 *專家附註：新藥或昂貴藥物通常需要預先審批，以確保正確使用和成本效益。 *
由於通膨抑制法和自付藥品費用2000美元的上限，聯邦醫療保險D部分（Medicare Part D）的藥物計劃承擔了更大比例的費用。因此，他們希望確保只在必要時才支付費用。事先授權是確保這一點的途徑之一。由於Plus會員似乎正在解決這個問題，以下是一些需要了解的資訊。 *藥物使用管理策略，例如事先授權，涉及審查藥物計劃，以確保藥物的合理性和醫療必要性。 *
藥物治療方案可能需要事先獲得批准的原因有很多。
我列出的前三大理由都與降低該計劃可能需要承擔的成本有關。
- 治療這種疾病還有一種價格較低的替代藥物。
- 這種藥物應該由醫院健康保險的 A 部分或醫療保險計劃的 B 部分承保，而不是 D 部分。
- 這種處方藥沒有醫學上認可的適應症。 （D）部分通常不涵蓋未經授權用途的藥物。除非有醫療上的必要性，而這可能不容易證明。
其他獲得批准的原因可能包括以下幾點：
- 需要特殊監測的藥物
- 藥物的具體劑量或劑型
- 管制物質，以及
- 可能與其他藥物產生交互作用的藥物。
有的方案可能要求事先獲得特定藥物的批准，而有的方案則可能不需要。
有人跟我反映了預審批方面的問題。他們的保險代理人幫他們找到了一個新的方案，分期付款可以節省幾百美元。但是，他們現在卻無法獲得五級專科藥物的核准。他們對推薦這個方案的代理人非常生氣。
每項藥物計劃都會明確規定哪些藥物需要預先審核。價格昂貴的第四級藥物、不太常用的品牌藥以及第五級藥物很可能都需要預先批准。我快速查詢後發現，此人所在地區的所有計劃都要求其特殊藥物必須預先審批，因此別無他法。 *註：預先審核是確保合理且經濟有效地使用藥物的必要流程。 *
我還見過許多三級（第三梯隊）藥物，包括一些優選品牌，甚至偶爾也見過一些二級（第二梯隊）藥物，都需要事先獲得批准。 *事先批准的要求通常取決於特定的藥物配方和保險計劃。 *
每種用藥方案都有其自身的流程和模式。
另一名男子反映，他等待審批大約兩週後才收到批准。藥品計畫的代表告知他，由於他的醫生提交的表格有誤，因此無法批准他的申請。 *專家附註：藥品預先核准通常需要填寫特定表格，以確保符合計畫標準。 *
我查閱的保險公司表格篇幅從一頁到九頁不等，有些問題類似，但差異也足以表明使用正確的表格至關重要。 *提示：請務必查看所需表格的最新版本，因為它們會定期更新。 *
您可以透過搜尋「（藥物計畫名稱）D部分計畫預授權表格」找到正確的表格。聯絡該計劃也是一種方法，但要聯繫到了解授權事宜的人可能既困難又耗時。 *關鍵字：藥物預授權、D部分計畫、授權表格。 *
由處方醫生或藥物計劃成員提交的申請
一位女士聯絡我，因為她的藥用完了。週日她去取藥時，卻驚訝地發現新的健保計畫需要事先授權。於是她請藥劑師幫忙辦理。
藥劑師熟悉各種藥物，但通常不負責開處方。醫生或其他醫療保健從業人員了解特定藥物的處方理由，因此最適合處理事先授權申請。然而，在緊急情況下，受保人可以憑藉醫生所發出的支持性聲明獲得授權。 *註：保險公司通常要求處方醫生提供特定信息，以證明用藥的醫療必要性。 *
表格必須完整填寫，包括證明需要服用該藥物的資訊。
填寫授權表格時：
- 嚴格按照說明操作。
- 請提供相關的診斷和適當的病史，以及相關的症狀或檢查結果。
- 詳細解釋為何其他藥物（尤其是價格較低的藥物）不太可能有效——它們可能產生副作用或療效不佳。 *註：必須解釋其他藥物不適合病人的醫學原因。 *
這個過程可能需要一些時間。
這位女士本人認為，藥劑師只需聯繫藥品計劃部門即可獲得批准。
即使藥劑師在周末設法聯繫到了相關人員，該計劃也不太可能批准授權。收到表格和證明文件後，該計劃必須 標準比特的描述符和訂閱者通知將在 72 小時內發出，加速比特的通知將在 24 小時內發出。*註：這些時間範圍是健康保險業的標準基準。 *
積極主動的做法有助於預防一些問題。
事先授權通常是醫生或處方者的責任。但是，如果可能，參加聯邦醫療保險D部分（Medicare Part D）的參保人應承擔一些責任，盡可能簡化流程。 *特殊藥物通常需要事先授權，因此提前了解這一點至關重要。 *
以下是一些你可以做的事情：
- 查明您的藥物是否已獲得預先授權。您可以在健保計畫文件或使用「醫保計畫尋找工具」中尋找此資訊。 *請查看您計劃的“藥品清單”或“配方”。 *
- 不要等到最後一刻才處理此事。儘早啟動相關流程，以免延誤領取藥物。
- 請與您的醫生討論您的情況。如果可以，請提供一份計劃範本。 *您的醫生可以幫助您填寫範本並提供相關證明文件。 *
- 請密切注意您的用藥計劃通知。如有必要，請考慮提出申訴。 *您有權對拒保決定提出申訴。 *
- 在開放註冊期間內，不妨看看其他保險計劃。您或許能找到無需執照的方案。但之後，務必權衡利弊——計劃的運作方式以及您可能需要支付的費用。比較藥品費用、保費和其他福利。
當然，請記住，識別並獲得必要的預先授權通常是您的醫療服務提供者的責任。但您顯然也與此息息相關。因此，請密切關注，並隨時詢問您的醫療服務提供者，您是否可以採取任何措施來簡化流程。 *定期與您的醫生和藥劑師溝通，以確保您能及時獲得所需的藥物。 *
